DOKUMENTASI KEPERAWATAN : PRE POST OPERASI, GAWAT DARURAT DAN KRITIKAL

DOKUMENTASI PADA PELAYANAN KHUSUS

A.      Dokumentasi Pada Perawatan Pre Post Operasi

v  Dokumentasi Post Operasi

Tujuan utama dari awal periode post operasi adalah membantu klien kembali dalam kondisi normal, secara sepat, aman dan senyaman mungkin. Informasi tentang perkembangan yang diharapkan dari keadaan pada masa post anasthesi dan post operasi harus dimasukkan ke dalam catatan permanan klien, selanjutnya kunci jangkauan dokumentasi selama periode post operasi antara lain :

1.        Fungsi respiratory

2.        Status cardiovaskuler

3.        Kembalinya fungsi neurologic

4.        Pengakuan dan manajemen komplikasi

5.        Kebutuhan psikososial / respon

6.        Keamanan dan keselamatan

7.        Keseimbangan cairan

8.        Penyembuhan luka dan pencegahan infeksi

9.        Tingkat aktivitas

Yang harus di dokumentasikan termasuk kegiatan pengkajian, doagnosa baru / diagnose yang divalidasikan atau dikoreksi kembali, rencana perawatan saat ini, rumusan tujuan atau hasil akhir yang diharapkan intervensi dan evaluasi respon klien. Perawatan harus menyadaridan memahami hal-hal yang umum terjadi pada post operasi, komplikasi dan situasi resiko tinggi yang perlu dilakukan pencatatan secara teliti, mendalam dan detail.                    

v  Transfer Assessment

Untuk mempermudah antar pelaksanaan perawatan di ruang operasi, di unit perawatan  post anastesi dan unit perawatan post operasi, maka perawat yang berada pada ruangan ersebut harus dapat mengidentifikasikan dan melakukan pencatatan data-data berikut ini :

Ø  Berhubungan dengan riwayat (jantung, pernapasan, pengobatan )

Ø  Jenis pembedahan/ prosedur/ komplikasi, kejadian tak diduga

Ø  Jenis anatesi (umum, spinal, IV, cara penggunaan)

Ø  Type drainage tube

Ø  Jumlah cairan per IV / hasil darah dalam OR/ Pacu

Ø  Meniotoring / membaca garis tekanan / CVP/ swan gans

Ø  Anasthesi

Ø  Tanda vital, suku

Ø  Pengeluaran

Ø  Status klien dalam Pacu dan pemindahan keunit perawatan

Mestinya semua informasi ini dapat dimasukkan ke dalam pencatatan post anasthesi dimana dapat dnegan mudah dicari kembali bila diperlukan. 

v  Pengkajian Utama

Respirasi, sirkulasi dan system neurologi tanda-tanda vital sangat berarti dalam perkembangan anasthesi. System-sistem ini diprioritaskan untuk segera dikaji dalam semua prosedur pembedahan. Berfungsi secara baik dan dapat dipantau dnegan alat-alat pemantauan (arteri line, ICP, CVP) membutuhkan dokumentasi yang akurat berdasarkan pada petunjuk tetap / intruksi dokter. Pengamatan kritis dicatat, pengkajian tambahan perlu dilakukan yang terdiri dari :

1.        Lokasi balutan (warna, jumlah, konsistensi)

2.        Lokasi selang, jalannya (warna, jumlah bau, konsistensi) portensi dan waktu pengosongan)

3.        Interritas kulit, daerah yang rusak / kemerahan , edema bengkak

4.        Saluran cerna, ukuran perut, kekenyalan, penekanan, GT, ostomy, platus pengukuran lingkar perut jika ada indikasi.

5.        Saluran kencing, pengeluaran urine (warna, jumlah, bau) tahanan pengeluaran cateter

6.        Muskuloskletal, traksi, penyanggahan, shek neurovaskuler, kehangatan, nadi warna, pengisian kapiler, sensasi.

7.        Ganggung kateter tetap dan tidak teap

8.        Nyeri, menyatakan lokasi, pemotongan efektivitas dari obat

9.        Kebutuhan psikologi 

Pengkajian lebih rinci pada system tubuh tertentu dibutuhkan, tergantung dari tipe pembedahan contoh : seseorang yang telah di lakukan craniotomy akan memerlukan lebih jauh pengkajian saraf dari pada klien yang dilakukan apendiktomi.

v  Diagnosa

Standar keperawatan yang memerlukan dokumentasi untuk diagnose keperawatan yang berdasarkan pada pengkajian inisial data.

Diagnosa	Tujuan yang diharapkan	Intervensi
Potensial untuk trauma b.d hilangnya sensasi rasa, persepsi / kesadaran dan efek dari sadatif. Ditandai dengan : ·         Klien gelisah ·         Bingung ·         Belum sembuh dari anastesi ·         Nyeri ·         Hipoksia	Tidak terjadi trauma selama post operasi pada fase pembedahan	·         Pasang pengaman ·         Pengekangan halus ·         Baca pulse oksimeter ·         Nyalakan alaram ·         Oksigen K/P ·         Alat kerja ·         Control nyeri
Tidak efektifnya jalan nafas  atau pola nafas b/d post anasthesi, reaksi sedativ dan nyeri insisi ditandai dnegan : ·         Nafas buatan ·         Oral/ nasal ·         Batuk yang tidak efektif ·         Sumbatan jalan nafas ·         Sianosis ·         Perut yang membsar	Jalan nafas bersih pernapasan efektif.	·         Hidap lender ·         Pola nafas ·         Tanda vital ·         Suara nafas ·         Posisi elevasi ·         Batuk efektif ·         Baca pulse oximeter ·         tingkat kedasaran
Potensial gangguan perfusi jaringan b/d kekurangan cairan perdarahan dan tidak ada pergerakan selama pembedahan ditandai dnegan : ·         denyut nadi lambat ·         perubahan shu ·         lambatnya pengisian kapile ·         nyeri ·         hilangnya sensasi ·         terbatasnya pergerakan	Ganggaun perfusi jaringan tidak terjadi	·         hitung denyut nadi ·         keadan luka / balutan ·         warna kulit / kehangatan ·         pergerakan ·         beri kompres ·         ubah posisi
Nyeri b/d adanya luka insisi ditandai dengan : ·         adanya nyeri ·         sulit bergerak ·         pasien meringis kesakitan ·         Bp. HR	Nyeri berkurang	·         Beri analgetik, masam dosis, lokasi waktu, efek yang menyenangkan ukuran dn hasil ·         Kompres hangat / dingin ·         Posisi elevasi
Potensial kekurangan cairan b/d NPO status, ditandai dengan ·         Penutuan TD dari TD semula ·         Meningkatnya HR ·         Urine sedikit < 32 ml/ hari ·         Tidak normalnya perkembangan/ penurunan dari saluran / balutan ·         CVP normal / swangans	Keseimbangan caitan terjaga	·         Beritahu, saat posisi trendelenburg ·         Catat efek pengobatan darah, hasil darah, jumlah cairan ·         Lab, hasil tes
Potensi infeksi b/d penekanan pada kulit, ditandai dengan : ·         Berubah kaulitas warna, secret meningkatnya suhu ·         Meradang ·         Emningkatnya keukosit darah ·         Techykardi	Infeksi post operasi tidak terjadi	·         Benuk / jumlah cairan, drainage, secret ·         Rubah posisi / ambulasi ·         Ganti balutan steril ·         Ukuran suhu 4 jam sekali kultur / darah

Semua diagnose keperawatan didokumentasikan dari indikasi kritis juga semua aktivitas perawatan bersamaan dengan evaluasi tujuan. Pengkajian lebih lanjut psa perioperatif tediri dari :

1.        Status kardiovaskuler, tanda vital, ekg monitoring, CVP swans gans

2.        Status pernapasan, warna kulit, kuku, pols, suara paru, karakteristik pernapasan

3.        Status neurologis, neurovaskuler, pupil, motorik/sensorik, tingkat kesadaran

4.        Pembuangan, draun, urine posisi drain

5.        Nyeri, kualitas, lokasi

6.        Cairan IV/Bloos, volume, type, waktu lokasi

7.        Pengobatan

8.        Posisi/perubaha posisi

9.        Batuk dan dalamnya perpanasan, kemampuan bentuk produktif, jumlah konsistensi, warna secret

10.    Pungent

11.    Komplikasi, evaluasi dan management yang sama

v  Dokumentasi Post Anasthesi

Sesuai  dengan PACU perawat harus mendokumentasikan perubahan klien ke arah baik. Conothnya klien dengan inubasi yang pindah ke ICU dengan special monitoring, atau klien yang hanya kesadarannya menurun harus mempunyai fakta dokumentasi yang disesuaikan dengan keadaan. Bila klien tidak ada indikasi untuk Pacu meeka tidak padat post anasthesi observasi tetap didokumentasikan.

Setelah perawata post anasthesi observasi tetap didokumentasikan :

1.        Keadaan balutan (kering, berubah, lepas, keutuhan)

2.        Luka draun (warna, jumlah, bau, konsistensi, lokasi)

3.        Tanda vital, suhu

4.        Prilaku klien

5.        Irigasi dan cairanyang menunjukkan sebagai refluk

6.        Keadaan kulit

7.        Tolerasi nyeri

8.        Pemasukan / pengeluaran

9.        IV, cairan, lokasi, jangka waktu

10.    Pemberian obat pada pacu

11.    Pengkajian khusus/ akibat

12.    Tinjauan kejadian luar biasa dipacu

13.    Diagnose keperawatan yang aktif pada saat klien keluar dari pacu

14.    Hubungan dnegan orang-orang

15.    Tanda tangan.

A.      Dokumentasi Pada Perawatan Gawat Darurat.

Didalam emergency, penundaan atau kesalahan komunikasi informasi yang konsekuensinya da[at menyebabkan dokumentasi yang penting/utama dapat menjadi suram / hilang. Dibagian emergency catatan tersenut harus akurat, konsisten dan secara menyeluruh menggamarkan informasi pasien tiap menit. Perawat dibagian emergency dan team kesehatan  yang lainnya yang melakukan perawatan pasien hal-hal yang perlu diperhatikan, komunikasi, diagnose dan pengobatan dalam suatu lingkungan yang kompleks.

Standar dokumentasi, dijelaskan bahwa seluruh aspek perawatan pada bagian emergency dicatat dalam catatan perawatan kesehatan oleh orang yang mengerjakanya pedomen untuk pendokumentasian di bagian emergency.

1.        Tentukan perioritas dokumentasi berdasarkan situasi

Disini yang termasuk situasi adalah fasilitas suervey primer dan secondary, pendidikan pasien dan perubahan

2.        Catat aktifitas dan evaluasi awal

Prioritas untuk intervensi theurapetik, bersama dnegan tindkaan untuk ketepatan focus.

3.        Pengkajian awal secara menyeluruh.

Tanda vital adalah elemen penting pada proses pengkajian bagian emergency

4.        Pengkajian ulang secara menyeluruh.

Yang termasuk dalam survey ulang adalah pengkajian dan kepala ke kkaki secara inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi

5.        Formulasi dan catat diagnose keperawatan, contoh yang termasuk diagnose keperawatan bagian emergency adalah :

-	Hypothermia	-	Gangguan pertukaran gas
-	Hypertemia	-	Tidak efektifnya jalan napas
-	Cemas	-	Gangguan integritas jaringan
-	Retensio urine	-	Isolasi social
-	Ecess volume ciran	-	Respo post trauma
-	Penuruan kerdiak output	-	Tidak efektifnya acaping individu

6.        Termasuk kebutuhan informasi dalam situasi resiko tinggi

7.        Dokumentasikan status mental klien

8.        Tuliskan jelas karena kalau tidak jelas akan menyebabkan salah intervensi

9.        Dokuemntasikan pesanan dokter seperti pengobatan

10.    Spesifik dokumentasi utnuk pendidikan pasien

11.    Pemakaian format pencatatan harus akurat, komuniaksi jelas dan efesien, akrena dibutuhkan informasi yang cepat, format untuk demografi, perawatan klinik cardio pulmoner

12.    Catat situasi spesifik emergency sepereti cardiac atau respiratory arrest, trauma multiple atau hemoragi

 Klasifikasi pasien pada bagian emergency.

Secara umum  dibagi dalam 3 kelas, yaitu :

a.         Kelas I            :    Emergent (Segera)

Termasuk pasien kritis, injury (sakit yang mengancam kehidupan) dan membutuhkan evaluasi dan intervensi

b.        Kelas 2            :    Urgent

Termsuk sakit / cidera berat

Contohnya : nyeri abdominal, muntah terus-menerus demam dan menggigil

c.         Kelas 3            :    Delayed / Non Urgent

Termasuk cidera ringan dan banyak pasien yang memerlukan ambulatory

Contohnya : frantur tertutup, lecet-lecet kecil

Contoh pengkajian awal dan intervensi

Assessment	Intervensi
·         Air way -          Obstruksi -          Non obstruksi	-            Hyperekstensi -            Oral / nasal airway -            Intubasi -            Immobolisasi cervical spine -            Sandbags / cervical collar
·         Breathing -          Tidak ada respirasi spontan -          Ada respirasi sponta -          Menurunnya tingkat kesadaran -          Sianosis, menurunnya pengembangan dada	a.       Flow masker oksigen tinggi b.      Intubasi c.       Analisa gas darah d.      Support dengan O2 konsentrasi tinggi
·         Sirkulasi -          Kualitas denyut nadi, irama, jumlah, TD (Hyper/ Typo) warna kulit, warna kuku, wantu pengisian kapiler, pendarahan bila ada	a.       Control pendarahan b.      Jl. Pulse / tidak ada sirkulasi advance cardial live sipport c.       Jl. Pulse / Sirkulasi ada infis pengobatan
·         Neurologic -          Ukuran pupil dan reaksi pada cahaya -          Respon -          Glasgow coma scale -          Tngkat kesadaran	a.       Chek respon pada cahaya b.      Chek pada rangsangan verbal c.       Chek neorogic d.      Chek respon pada rangsangan nyeri

Contoh pengkajian ulang

a.       Pendekatan sistemik untuk menentukan semua injuri

b.      Pembekuan darah

c.       Mecegah terjadinya panas dnegan member selmut ulang

d.      Ukuran tanda vital

-            Tekanan darah

-            Respirasi

-            Denyut nadi

-            Suhu rectal

e.       Keadaan umum

f.       Bau

g.      Surbey bead to toe

h.      Wajah / tengkorak

-            Injuri ringan

-            Mata

-            Telinga

-            Deformitas tulang

-            Mulut

-            Gigi

i.        Leher

j.        Dada / thorax

-            Sidera ringan

-            Deformitas tulang

-            Irama pernapasan dan irama jantung

k.      Abdomen

-            Irama bowel (bising usus)

-            Cidera ringan

l.        Inspeksi umum

m.    Pelvis/ genitalia

n.      Ekstermitas

o.      Essesment body posterior

v  Pencatatna data dasar

a.         Sebagai prioritas pertama perlu mengumpulkan dan mencatat data mengenai status fungsional dari system tubuh yang vutal terutama :

-            Pernafasan

-            Cardiovaskuler

-            System neurologic

Contoh data dasar

1.        Respiratory sysem

Kesempurnaan jalan nafas   :    penrikan nafas, wheezing, stridor, posisi tubuh

Tambahan jalan nafas          :    ETT, oral/Nasal air way, tracheostomi

Respirasi                              :    irama, kedalaman, bunyi nafas

Ventilator                             :    type, lingkungan, pengukuran

Oksigen                                :    kelancaran, prosentasi, pemasukan, type selang

Batuk                                   :    kemampuan/ usaha untuk batuk, produktif/tidak sekresi warna jumlah, ada / tidak sianosis

2.        Cardiovaskuler system

-       TD, auscultasi, arteri heart rate

-       Nadi

-       Warna kulit, turgor, temperature, capitary refil tima

3.        Neurologic system

Tingkat kesadaran, respon terhadap orang secara verbal

-       Tempat

-       Waktu

-       Ukuran pupil dan reaksinya terhadap cahaya

-       Fungsi motorik dan sensork

-       Pergerakan

-       Tonus otot-faleid spastic.

b.        Setelah menstabilkan system organ tubuh yang vital, pmkiran-pemikiran dasar  dari semua system organ perlu dikerjakan dan didokumentasikan :

1.        Renal system

Urine output                      :    jumlah, warna, kejernihan, VJ, bau

Kult                                    :    edema, lokasi

Kesimbangan asam basa    :    AGD/astrup, elektrolit

2.        Gastrointestinal

Addominal assessment

Indepsi                               :    kulit, adakah  masa, peristaltic, simetris. Distensi

Auskultasi                          :    bising usus

Perkusi / palpasi                 :    Nyeri , kelembutan pembesaran organ

Defekasi                             ;    warna, frekuanesi jumlah

Nutrisi                                :    bentuk

3.        Endokrin

Riwayat da diagnostic spesifik : DM, tyoid, adrenal in sufisiensi

4.        Hematologi

Warna mukosa membrane

Tanda-tanda perdarahan ptechie

5.        Musculoskeletal

Deformomitas

-            Kontruktur, kiposisi, lordosis

-            Pergerakan sakit, keterbatasan gerak

-            Tetanus otot.

c.         Riwayat psikososial yang penting perlu dicatat sesegar mungkin dan didokumentasikan bias didapat dari pasien atau keluarga

Hal-hal yang  perlu dicatat meliputi :

1.        Orang yang dapat memberikan dukungan

2.        Orang yang dapat dihubungi dlaam keadaan emergency

3.        Agama

4.        Masalah kesehatan yang pernah dialami, misalnya kardiovaskuler, respiratory, renal dedeasi dn pengaruhnya terhadap gaya hidupnya

5.        Kecanduan (merokok, obat-obatan, alcohol)

6.        Kelemahan sendiri atau kebutuhan komunikasi

7.        Kemampuan mengobati / perawatan diri sendiri

8.        Mengerti perawatan yang sekarang

9.        Strategi pertahanan yang umum

d.        Pendidikan kesehatan

Hasil penmdidikan kesehatan didokumentasikan pada catatan perkembangan atau dalam rencana pendidikan dalam bentuk yang terstruktur.

e.         Kesimpulan

1.        Prioritas pengkajian diarahkan pada fungsi vital tubuh yaitu respiratory, cardiovaskuler dan fungsi system neurologic

2.        Intervensi ditujukan pada penyelamatan hidup dan perawatan hidup selam kondisi pasien belum tabil

3.        Rencana perawatan secara individual ditulisd an direvisi sesuai dengan status kesehatan pasien meningkatkan / menurun

4.        Evaluasi ditujukan pada kondisi pasien, hasil yang diharapkan / tidak diharapkan pemecahan masalah, identifikasi masalah-masalah baru berdasarkan pada oengkajian ulang. Keberhasilan/ kegagalan dalam perencanaan yang lain atau tindakan yang lain

B.       Dokumentasi Pada Perawatan Kritis (ICU)

Dokumentasi dalam perawatan kritis menggambarkan suatu keperjaan yang unik dan berhubungan antara tundkana perawatan / intensitas tindakan perawatan, lingkungan teknologi tinggi dan masalah pasien yang kompleks .

Praktek perawatan pasien kritis (ICU) memerlukan banyak persayatan dan merupakan hal yang rumit/ komplek dan memerlukan pendokumentasian yang sesuai dnegan yang diharapkan (akurat). Penting sekali untuk mencatat perawatan kritis yang akurat. Konsisten dan komprehensip menggambarkan management / pengelolaan pasoen yang sakit kritis.

Pada pendokumentasian pasien ICU yang perlu didokumentasika pengkajian data dasar sebagai berikut :

1.        System respiratory

·       Keadaan jalan nafas                    :    peregangan, wheezing, stridor, posisi badan, fungsi dari otot pernafasan

·       Jalan nafas buatan/ tambahan     :    pipa endotracheal, tracheotomy (type, posisi )

·       Pernapasan                                  :    kecepatan, kedalam, suara pernafasan

·       Ventilator                                    :    type, keadaan dapat diperoleh ukuran-ukuran (PPO₂, tidal volume, PO₂, Kecepatan)

·       O2                                               :    jalan / saluran, persentasi pemberian, type dari alat (humidified, masker pembantu pernafasan)

·       Batuk                                          :    Produktif / nonproduktif, sekresi : kualitas warna dan banyaknya

·       Ada / tidaknya sianosis

·       Keluhan subyektif                       :    sesak nafas

·       Warna (kulit dan wajah )

2.        Cardiovaskuler

·      Tekanan darah, darah arterial

·      Heart rate (bunyi jantung, irama ECG)

·      Nadi perifer

·      Warna kulit, turgor, temperature, pengisian darag perifer.

·      Hasil dari cardiac output

3.        System neurologi

·      Tingkat kesadaran, orientasi terhadap orang, tenpat, waktu

·      Ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya

·      Fungsi motorik

·      Fugsi sensorik

·      Pergerakan : dekortikasi, deserebrasi

·      Tonus otot : flasid, spastis

v  Standar tindakan (dokumentasi )

Praktek dan pendokumentasian di dalam semua unit ditentukan oleh standar tindakan yang tetap bersama-sama dnegan kebijakan dan prosedur dan institusi. Karakteristik dari standat referensi mengikuti persyaratan dokumentasi sebagai berikut :

1.        Penemuan dari dan kesimpukan dari monitor, evaluasi dan aktivitas pemecahan maslaah harus di dokumentasikan dan dicatat

2.        Tindaka untuk memecahkan masalah dan tindakan perbaikan . perawatan pasien, informasi dari penghentian tindakan, haruslah selalu dicatat dan didokumentasikan.

v  Hak dan data dasar

Sebagai perioritas pertama dalam perawatan ICU perawat membutuhkan  kumpulan dan catatan data dari status fungsional system vital tubuh, terutama system respirasi system cardiovaskuler, system syaraf. Pada umumnya  system fisiologis dapat memperkirakan  atau memberikan gambaran untuk diagnisa medis yang utama.

Riwayat psikologis yang teliti didapatkan dari pasien  atau orang yang sangat dengat dnegan pasie tersebut sehingga memudahkan dalam pelaksanaan proses perawatan. Hal-hal dibawah ini perlu dimasukkan di dalam pendokumentasian antara lain :

a.         Orang-orang yang penting bagi pasien yang dapat member support

b.        Orang-orang laian yang dapat memberitahukan bila pasien dalam keadaan gawat

c.         Petugas dari agama

d.        Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dimiliki pasien

e.         Apakah pasien memiliki ketergantungan terhadap rokok alcohol dan lain-lain

f.         Apakah pasien mengalami deficit sensori, deficit sendori, deficit komunikasi

g.        Apakah klien mampu melakukan perawtaan sendiri : mislanya : mobilitas, kebersihan, eliminasi, nutrisi

h.        Kejelasan dari permulaan gejalan penyakit dan pengobatan yang telah didapat

i.          Koping mekanisme

Dari pengkajian diatas perawat atau petugas kesehtan masih haru melakukan pengkajian secara fungsional terhadap organ-organ tubuh :

a.         System renal :

·           Pengeluaran urine, warna urine, bau urine, PH urine

·           Kulit, odema, pitting lokasi edema

b.        Gastrointestinal

·           Inspeksi : kulit, masa, peristaltic, simetris, distensi

·           Auskultasi : bunyi isi  organ perut

·           Perkusi / palpasi : sakit, kelembutan organ-organ yang membesar

c.         Endoktrin

·           Pemeriksaan fisik, pemeriksan diagnostik

·           Apakah ada riwayat : DM thyroid

d.        Hematologi

·           Warna membrane mukosa, warna kuku, warna telapak tangan

·           Tanda-tanda perdarahan : petechiea, ecchymoses

e.         Muskuloskeletal

·           Deformitas, kontraktur, kiposis, lordosis dll

·           Pergerakan : nyeri, keterbatsan gerak

·           Tonus otot

Dari semua pengkajian diatas data-data yang diperoleh termasuk dalam kerangka data dasar yang harus di dokumentasikan.

Contoh masalah pasien  diagnose keperawatan

Masalah pasien / diagnose keperawatan	Tanda kritis	Pencatatan
Perubhaan perfusi jaringan berhubungan dengan kehilangan darah, banyak kencing, dehidrasi	·         Tekakan sistolik menurun 10 mmHg ·         Pols yang  melemah ·         Perubahan status mental, lekas marah, pusing, takut, lesu, gelisah ·         Output urine kurang 30 cc/ hari, keringat banyak ·         Pucat ·         Penurunan CVP / peningkatan RR penambahan nilai HR > 20/menit diatas garis normal ·         Pengisin kapiler permenit ·         Analisa gas darah	·         TTV setiap 15 menit s.d stabil ·         Observasi CVP sampai menunjukkan normal ·         Obeservasi waktu pengisian kembali kapiler (CRTS) ·         Suhubadan turun / kedinginan ·         Tingkat kesadaran ·         Perdarahan : lokasi, jumlah, benk ·         Pengeluara urne tiap hari ·         Diagnostic tes / ringkasan siapa yang memberikannya ·         Tambahan pemberian perinfus, type cairan / transfuse ·         Therapy/ catat waktu, pemberian tetesan ·         Respon dari pegobatan  tindakan ·         Pengkajian yang penuh tentang CO

Catatan perkembangan dismaping monitoring

·           Vital sign , suhu

·           Intake : oral / intra vena, total nutrisi parenteral, infuse darah / produk darah

·           Tekanan vena / pengobatan anti aritmia yang diberikan (dosis)

·           Output : draine, urine

·           Data klinis : CVP, tekanan darah anteriot, kenyamanan

·           Prosedur : ECG, rontgen dada

·           Perlengkapan : O2, letak ventilator, pacu jantung

·           Data laboratorium / diagnostic : kimia, analisa gas darah, analisa kadar logam darah enzim, cultur/ sensitifitas, fisik, onservasi kondisi pasien

·           Catatan perawat

·           Garis warna ECG dan gelombang hemodinamik